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胎儿附属物异常对围产儿的影响

来源:钱柜999官网 日期:2010-08-17访问量:

 

胎儿附属物异常对围产儿的影响
海南省钱柜999官网(572000)陈川碧郑通喜 陈洁
 
【摘要】胎儿附属物是保证胎儿正常生存、生长发育和顺利分娩的重要组织。胎儿在宫内生活时期,胎儿、胎盘、脐带、羊水和产妇是一个有机整体,如果胎儿附属物中的某个组织发生病理生理改变,将会对孕产妇、胎儿及新生儿造成很大的影响。本文主要针对胎盘、脐带、羊水和胎膜等胎儿附属物异常时,造成围产儿宫内窘迫窒息围产儿死亡等严重影响进行综述,以引起产、儿科医务人员和妇幼保健工作者的高度重视
【关健词】胎儿附属物胎盘异常围产儿影响
The influence of physiological change of fetal appendage on peripartum
ChenChuan-Bi,ZhengTong-xi,ChenJie. Maternal and Child Health Care Hospital of Sanya City,SanYa 572000,HaiNan,China
 [ Abstract ]  Fetal appendage is an important tissue for the living,
growthing, developing and puerperal of foetus. Foetus, placenta, amniotic fluid and puerperal are a whole organism during the uterine life time. If any part of the fetal appendage has pathological or physiological change, it will be result in great influence on the lying-in woman, foetus and neonatus. This article discusses the influence on the intrauterine miserab, apnoea and peripartum death when the fetal appendage has some dysfunction either placenta, chorda umbilicalis, amniotic fluid or fetal membrane. The aim is to evoke obstetrics and paediatrics medical staff to pay more attention to it.
   [ Key words ]  Fetal appendage PlacentaDysfunction,Peripartum
Influence
胎儿附属物包括胎盘、胎膜、脐带和羊水,它是保证胎儿正常生存、发育的重要组织。胎儿在宫内生活时期,胎儿、胎盘、脐带、羊水和产妇是一个有机整体,如果胎儿附属物中的某个组织发生病理生理改变,将会对孕产妇、胎儿及新生儿造成很大的影响。本文通过收集胎儿附属物异常时对围产儿的影响的有关文献资料,探讨其异常时对围产儿的影响程度,以期望产、儿科医务人员对胎儿附属物异常引起的围产儿高危因素的重视,从而提高围产儿存活率,减少致残率,为新生儿茁壮成长和提高人口素质打好基础。
1、胎盘异常:
1.1.胎盘早剥
胎盘早剥是妊娠晚期的严重并发症,发病率国外为1%2%,国内为0.46%2.1%,造成围产儿死亡率为25%15倍于无胎盘早剥者[1]。其发病机制目前尚未完全阐明,临床表现主要为阴道出血、腹痛、高压性子宫收缩。由于胎盘早剥,宫腔内急剧出血,出血量大,为保证母婴生命安全,被迫选择提前终止妊娠(剖宫产),造成早产儿发生率高。据国内外资料报道,因胎盘早剥患者而提前终止妊娠率达71.2%,早产儿发生率达22.54%;因胎盘早剥致阴道出血,胎儿供血供氧受阻,发生胎儿宫内窘迫,窒息、死亡。据张爱兰等报告胎盘早剥造成胎儿宫内窘迫发生率为33.82%,新生儿窒息发生率为14.71%,围产儿死亡发生率为11.76%[2]。贾东恒[4]报告33例胎盘早剥病例中,均以手术产结束分娩,发生围产儿死亡三例(9.09%),胎儿宫内窘迫13例(39.39%),新生儿窒息9例(27.27%),据李彩娟[3]观察胎盘早剥对围产儿结局的影响结果为:轻度窒息占14.5%,重度窒息占32.3%,围产儿死亡率14.5‰,是同期围产儿死亡的28倍,范玲等学者报道相一致[5]封志纯学者报告141例胎盘早剥新生儿临床资料入院时各种主要疾病的检出率为:HIE为41.8%;颅内出血为31.91%;心肌损害为56.03%;心衰为41.8%;休克为56.70%;贫血为61%;DIC为82.98%;RDS为50.35%;呼吸暂停为51.06%。并指出新生儿发生上述疾病的病理生理基础是:①胎盘早剥造成早产,使胎儿成熟度降低;②缺氧缺血;③失血:胎盘早剥母体出血,必定导致胎儿失血,失血后果轻则为贫血,重则为休克;④凝血功能障碍:是胎盘早剥患儿既特殊又潜隐的病理变化,为此建议将胎盘早剥新生儿列为一个病因诊断,以利于提高围生医学工作者的高度警觉和救治处理的合理性[6。7]
1.2.前置胎盘
前置胎盘是妊娠期的常见并发症,是早产常见原因之一,国外报道发病率为0.5%,国内报道为0.24~1.57%[1.8]。因为胎盘位置异常,使胎盘功能受损,胎盘纤维化、老化、钙化,降低母体与胎儿气体交换,胎儿营养供给不足,长期处于慢性缺氧状态,胎儿生长发育迟缓,低出生体重儿发生率高。胎盘位置异常,分娩时胎盘受压,胎儿缺氧,很容易造成胎儿宫内窘迫窒息。据杨君等报告76例妊娠晚期前置胎盘对围生儿结局:胎儿生长受限(FGR)占15.79%、胎儿窘迫占16.67%、新生儿窒息占10.53%、围生儿死亡为7.89%,剖宫产率为77.63%。据李艳英等学者[8]报道,重症前置胎盘为32.2%,死亡率11.06%。同时,因前置胎盘尤中央性前置胎盘,造成阴道出血,为保证母婴生命安全,必须行紧急终止妊娠,急诊剖宫产率为57.89%[9]造成早产儿发生率高,其发生率可达38.98%,其中15%早产儿在新生儿后期死亡,8%可遗留智力障碍或神经系统后遗症[8]
1.3.胎盘功能低下
胎盘功能不良引起胎儿缺氧,因胎盘血管阻力增高,脐静脉血液回流继发性减少,使下腔静脉中来自肢体远端含氧较少的血液比例相对增加,胎儿可利用氧减少,无氧酵解占优势,乳酸形成增加,又因胎盘功能障碍,二氧化碳通过胎盘弥散减少,致碳酸堆积,故胎盘功能不良所致的胎儿缺氧,常较早地出现呼吸性及代谢性酸中毒
2、脐带异常
脐带是胎儿与母体进行气体营养及代谢物质交换的重要通道,是维持胎儿正常发育的重要组织,脐带异常包括脐带绕颈、脐带缠绕、过短、过长、扭转、附着异常、真(假)结、脱垂、先露、水肿等。脐带异常是新生儿窒息的主要原因之一,据报道约22%新生儿窒息、2.5%新生儿重度窒息、20%新生儿死亡是由脐带异常因素引起。据李洁等报道,脐带异常占产科并发症的20~25%[11]
2.1.脐带过短
脐带的安全长度须超过从胎盘附着处达母体外阴的距离,平均长度为50—60cm,若胎盘附着于子宫底,脐带长度至少32cm方能正常分娩,故认为脐带短于30cm称为脐带过短。分娩前常无临床征象,临产后可因胎先露部下降受阻,脐带被牵拉过紧而致使胎儿血循环受阻,缺氧而出现:①心率异常;②可导致胎盘早剥,而造成胎儿伤害[1]
2.2.脐带缠绕
脐带围绕胎儿颈部、四肢或躯干者称为脐带缠绕,约90%为脐带绕颈。发生率为20-25%。发生原因和脐带过长、胎儿小、羊水过多及胎动过频有关。脐带越长、缠绕周数越多。据杨丽杰等统计2065例脐带缠绕病例中以缠绕1周发生最多占78.5%、2周占18.2%、3周占2.4%、4周以上占0.85%[10],脐带缠绕对胎儿和新生儿的影响与脐带缠绕的松紧、周数及部位有关。假如脐带缠绕到足、腿、上肢、躯干、肩部等,不但在宫缩时脐带受到牵拉,影响胎儿血运、而且脐带也可被受压迫在胎体与胎盘之间,使脐带血运中断,造成胎儿缺氧;如果脐带的长度不很长,缠绕周数过多,缠绕过紧时可致脐带相对过短,宫缩时脐血管易受压使用血流受阻,造成胎儿宫内缺氧等,显然,脐带缠绕是引起胎儿宫内窘迫、死胎死产和新生儿窒息的重要原因之。据杨丽杰等报道脐带缠绕造成死胎死产发生率为1.5%,新生儿窒息发生率为3.26%,与脐带正常组比较差别有显著性[10]
2.3脐带绕颈
脐带绕颈是脐带过长造成的常见的脐带缠绕具体表现。脐带缠绕中约90%为脐带绕颈,以绕颈一周者居多,占分娩总数的20%左右。因为脐带绕颈在分娩过程中可致脐带相对性过短,阻碍胎儿下降,引起滞产,脐带被牵拉过紧,使胎儿血液受阻而出现胎儿窘迫,新生儿窒息。脐带绕颈对胎儿影响与脐带缠绕松紧、缠绕周数及脐带长短有关。据李裕等[12]报告465例脐带绕颈病例中胎儿窘迫发生率为26.88%、新生儿窒息发生率7.53%、围产儿死亡率为0.645%,上述三种发生率从阴道分娩者比剖宫术者都高(两组比较差异有显著性)。据张旭华 [13]报告246例脐带绕颈病例中缠绕颈部1~3周者的胎儿窘迫发生率和新生儿窒息发生率分别为13.76%、10.58%,40.82%、28.57%和75.00%、50.00%,说明脐带绕颈的周数越多胎儿窘迫发生率和新生儿窒息发生率就越高。
2.4.脐带扭转异常
在正常情况下,胎儿与胎盘附着之间平均存在6-11个生理性扭转,即脐带顺其纵轴呈螺旋状扭转。脐带过分扭转、附着异常均可造成脐带血流中断,对胎儿产生危险,甚至胎死宫内[1,15]。据李强等[14]学者对200例产妇脐带扭转指数与脐带附着关系的研究,发现脐带正常或高度扭转指数组脐带附着异常发生率为1.1%,低度扭转指数脐带异常附着异常率为68.8%,且低度脐带扭转指数组新生儿酸中毒发生率明显高于正常或高度扭转指数组。
2.5.脐带先露与脐带脱垂
脐带先露又称隐性脐带脱垂,指胎膜未破时,脐带位于胎先露部前方或一侧。当胎膜破裂,脐带进一步脱出胎先露的下方,经宫颈进入阴道内,甚至显露于外阴部,称脐带脱垂,发生率为0.4~10%[1.15]。 脐带脱垂于阴道的脐带被先露及软产道挤压,造成胎儿宫内窘迫,围产儿死亡率增高,可达20~30%[15]。另外,脐带脱垂也增加剖宫产手术率。
2.6.脐带打结
脐带打结有假结及真结两种之分,脐带假结一般对胎儿及大危害。脐带真结临床上较少见,其发生率为1.1%,其围生期新生儿死亡率为6.1%。若真结未拉紧则无症状,拉紧后胎儿血循环受阻可致胎死宫内,多数在分娩后方确诊[1,15]
2.7.脐附着异常
脐附着异常包括:脐带帆状附着(指脐带附着胎膜上,脐带血管通过羊膜与绒毛膜间进入胎盘)及球拍状胎盘(指脐带附着于胎盘边缘)。脐带帆状附着时,若胎膜上血管跨过宫颈内口位于胎先露部前方时,称为前置血管,当胎膜破裂时,血管同时破裂出血。血管破裂出血量达200~300ml时导致胎儿死亡。若前置血管受胎先露部压迫,可导致脐血管循环受阻而造成胎儿宫内窘迫或死亡[1、15]
3、胎膜异常
3.1.胎膜早破
在临产前胎膜破裂称为胎膜早破。胎膜早破是产科常见并发症,其发生率为4.5%~7.65[17],妊娠满37周后的胎膜早破发生率为10%;妊娠不满37周的胎膜早破发生率为2.0%3.5%。胎膜早破可引起早产,早产儿易发生呼吸窘迫综合征,出生后易发生新生儿吸入性肺炎。在早产儿危险因素中,胎膜早破一直占有重要地位(约占45.4%)。据管晓丽等学者对208例早产因素进行分析,发现胎膜早破是早产发生的第一位原因,占37.98%[18]。而早产儿是发生新生儿窒息,围产儿死亡、低出生体重儿和弱智的重要原因之一。据统计,早产儿约占所有分娩数的5%15%,约3 /4的围产儿死亡及患病与早产有关,早产儿中约有15%在生后1个月内死亡,另有8%能存活的早产儿中,有1/4的早产儿有神经或智力方面的后遗证。同时,胎膜早破,产道开放,致病菌可经产道逆行感染,甚至进入到血液循环致新生儿肺炎、败血症、新生儿硬肿症等。
32.急性绒毛羊膜炎
急性绒毛膜羊膜炎是胎膜早破引起的并发症之一,因胎膜早破极易引起孕妇上行感染而发生急性绒毛膜羊膜炎[15]。美国研究人员调查了23万名出生时为足月的新生儿,从中随机抽取了218名新生儿,与109名被诊断为患有脑瘫的新生儿进行比较,结果发现,14%的脑瘫患儿有绒毛羊膜炎,而218名正常新生儿中,只有4%的孩子患有绒毛羊膜炎。此外,进一步研究显示,孕妇在妊娠期间出现的问题是新生儿脑瘫的明显征兆,这使新生儿脑瘫的发生率翻了4倍。研究人员最终估计,有11%的新生儿脑瘫与绒毛膜羊膜炎有关。
4、羊水异常
4.1.羊水过少
妊娠晚期羊水量少于300ml者,称为羊水过少。是一种妊娠并发症,可发生于妊娠各期,但以妊娠晚期为常见。其发生率国内报导为0.5%~4%,国外为0.5%~5.0%[1.19]。羊水过少是影响围产儿预后的重要因素之一,羊水过少约1/3有胎儿畸形。羊水过少,宫壁紧裹胎儿,宫缩不协调,胎头旋转受阻,不能完成正常分娩机制,胎先露下降受阻,产程延长;宫壁紧裹胎儿,影响胎盘血液及脐带受压,胎儿供血供氧受阻,发生宫内窘迫、窒息、胎儿死亡,据宫亚红[19]报道足月妊娠羊水过少引起胎儿宫内窘迫发生率为11.5%,新生儿窒息发生率为3.9%。另有文献报导:羊水过少的孕妇胎儿窘迫率占8.37%II°羊水污染率为7.14%,新生儿Apgar评分≤7分者占10.20%,≤3分者占1.02%。羊水过少严重影响围产儿的预后,若羊水量少于50ml,胎儿窘迫发生率达50%以上,围产儿死亡率达88%,是正常妊娠围产儿的1347[1]
4.2.羊水过多
妊娠期间羊水量超过2000ml称羊水过多。其发病率为0.5%~1%,合并妊娠糖尿病时发生率高达20%[1]。羊水过多的孕妇中有18%-40%合并有胎儿畸形,其中50%为神经管畸形,多为无脑儿和脊柱裂。据张珂等[20]报道,羊水过多多发生于29—31+6周其胎儿畸形发生率为70%,明显高于其发生在37—42周的15%。羊水过多易致妊高征、早产、胎盘早剥,产后易致产后出血;羊水过多时胎儿容易引发胎位异常,破膜时脐带可随羊水滑出脐带脱垂,导致胎儿窘迫及早产,造成围产儿死亡率增高大约是正常妊娠的7倍[1.15]。据宫亚红[19]报道78例羊水过多的足月妊娠病例中引起胎儿宫内窘迫占10.26%,新生儿窒息占6.41%,围产儿死亡率占4.5%。
4.3.羊水污染
羊水污染对围产儿威胁较大,是胎儿宫内缺氧的证明。有报道羊水污染有缺氧因素者可达57.6%,同时羊水污染与胎粪吸入综合征发生有关,大量吸入可致胎儿分娩在出生后几分钟内死亡,死亡率达28%。据赵静等[21]学者对226例羊水污染与新生儿结局的临床分析,其结果为:I污染致轻度窒息发生率为6.1%污染致轻度窒息发生率为13.5%,重度窒息发生率为4.1%;Ⅲ污染轻度窒息发生率为35.2%,重度窒息发生率为11.1%,说明羊水污染程度与新生儿窒息发生呈正相关关系,污染程度越重新生儿窒息发生率越高。马俊瑛等[22]报告123例新生儿窒息病例中有羊水污染的占78.86%,比羊水清亮的21.14%(26/123)高,二者存在显著性差异。其中I羊水污染致新生儿窒息发生率为22.76%羊水污染致窒息发生率为25.20%,Ⅲ羊水污染窒息发生率为30.89%。
综上所述,胎儿附属物异常均可不同程度使胎儿和新生儿发生缺氧缺血,从而引起胎儿宫内窘迫和新生儿窒息,甚至引起新生儿缺氧缺血性脑病,故孕妇在孕期应做好系统保健,及早筛查高危妊娠,加强产前产时胎儿监护,及早发现胎儿缺氧,恰当、适时、准确地选择分娩方式结束妊娠,以降低新生儿窒息发生卓,减少新生儿缺血缺氧性脑病的发生,从而有效地降低围产儿的死亡率和致残率,进一步提高出生人口素质。
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全文发表于中国妇幼保健杂志201025卷第1